En cas de maladie ou de maternité, la Sécurité sociale vous rembourse une partie de vos dépenses de santé. Vous recevez également des indemnités journalières, pour compenser votre perte de revenu durant votre arrêt de travail.
Remboursement des dépenses de santé
Il s’effectue sur la base des tarifs de la Sécurité Sociale, appelés tarifs de convention (ou tarifs conventionnels).
Sur cette base, certains montants restent à votre charge, dans la limite de 50 € par an :
- le ticket modérateur, d’un pourcentage variable selon les types de soins
- la participation forfaitaire : 1 € par acte médical ou consultation
- les franchises médicales : 0,50 € par boîte de médicaments et par acte paramédical (infirmiers, orthophonistes), 2 € par transport sanitaire (sauf transport d’urgence).
Dans certains cas, vous êtes remboursé à 100% des tarifs conventionnels : maternité, accident du travail, maladies professionnelles reconnues.
Bon à savoir
Dépassements d’honoraires
Ce sont des honoraires perçus par les médecins au-delà des tarifs de convention. Votre caisse vous rembourse sur la base du tarif de convention et ne couvre pas le dépassement qui est à votre charge ou à celle de votre assurance complémentaire santé (mutuelle).
Vos ayants droits bénéficient des mêmes droits que vous : conjoint (marié ou non), enfants, personnes à charge…
Vous et vos ayants droits continuez d’être couverts pendant 12 mois :
- en cas de départ de votre entreprise
- après la fin de votre indemnisation de chômage, si vous êtes demandeur d’emploi.
Bon à savoir
Règles particulières
Elles s’appliquent :
– à certaines professions : VRP, travailleurs à domicile, saisonniers…
– aux salariés des régimes spéciaux ou particuliers : SNCF, fonctionnaires, EDF…
Renseignez-vous auprès de vos délégués CFDT.
- Indemnités journalières
- En cas de maladie
Elles vous sont versées par la Sécurité sociale en cas d’arrêt de travail prescrit par un médecin.
Les indemnités journalières sont versées après un délai de carence de 3 jours (soit à compter du 4ème jour d’arrêt de travail). Par exemple, en cas d’arrêt à partir du 6 octobre, les indemnités journalières qu’à partir du 9 octobre.
Le délai de carence s’applique à chaque arrêt de travail, sauf dans les cas suivants :
- reprise d’activité entre 2 arrêts de travail n’ayant pas dépassé 48 heures,
- arrêts de travail successifs dus à une affection de longue durée (ALD).
En règle générale, elles sont égales à 50% de votre salaire journalier de base (SJB). Si vous avez au moins 3 enfants à charge, elles sont égales aux 2/3 de votre SJB à partir du 31ème jour d’arrêt de travail.
Au-delà de 3 mois d’arrêt, elles peuvent être revalorisées : renseignez-vous auprès de votre caisse d’assurance maladie.
Bon à savoir
Autres indemnisations
Sous certaines conditions (ancienneté, convention collective), vous pouvez percevoir de votre employeur :
– un complément d’indemnisation
– le paiement de votre délai de carence.
Renseignez-vous auprès de vos délégués CFDT.
En cas de maternité de l’assuré
Les indemnités journalières sont versées :
- aux mères en congé de maternité
- aux pères en congé de paternité
- aux salariés (homme ou femme) en congé d’adoption.
Leur montant est égal à votre salaire journalier de base (SJB).
En cas de maternité, si votre congé postnatal est prolongé pour couches pathologiques, vous recevez des indemnités journalières maladie.
Quelles conditions pour être remboursé ou indemnisé ?
Pour bénéficier du remboursement de vos soins et des indemnités journalières par la Sécurité sociale, vous devez notamment :
- avoir cotisé sur un salaire au moins équivalent à 1 015 fois le SMIC horaire au cours des 6 derniers mois précédant la date de début de grossesse ou de début du congé prénatal.
- et/ou avoir travaillé au moins 200 heures au cours des 3 mois précédant la date de début de grossesse ou de début du repos prénatal
- et/ou avoir une durée minimum d’immatriculation à la Sécurité sociale (10 mois)
- Cesser toute activité professionnelle pendant au moins 8 selaubes
Pour percevoir des indemnités journalières maternité, vous devez également avoir accompli certaines formalités :
- déclaration de grossesse
- examens médicaux prénatals.
Versement des indemnités
Les indemnités journalières sont versées tous les 14 jours.
Pour en bénéficier, la salariée doit présenter à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) une attestation établie par l’employeur ou les employeurs successifs et se rapportant aux payes effectuées pendant les périodes de référence.
Il n’est pas nécessaire de faire parvenir un arrêt de travail, sauf en cas de demande d’indemnisation des 2 semaines prévues avant l’accouchement pour congé pathologique lié à la grossesse.
Cumul
Possibilité de cumul
Les indemnités journalières peuvent se cumuler notamment avec :
- la pension d’invalidité (lorsque le taux d’invalidité de la personne est compatible avec une reprise d’activité professionnelle),
- la pension de vieillesse (lorsque le retraité poursuit par ailleurs une activité salariée),
- les indemnités de congés payés,
- le salaire (si l’employeur le maintient, en tout ou partie, pendant l’arrêt de travail).
Interdiction de cumul
Le cumul est impossible avec :
- les allocations chômage,
- les indemnités journalières de maternité,
- les indemnités journalières d’accident du travail et de maladie professionnelle (AT-MP).